קופות החולים: הדרישה לנמק סירוב לטיפול כרוכה בתקציב נוסף

הדרישה מקופות החולים לנמק מדוע הן מסרבות לבקשות מבוטחים לקבלת טיפול או בדיקה עלולה להוסיף להוצאות הקופות. כך עלה בדיון שנערך בסוף השבוע (ה') בוועדת הבריאות של הכנסת בהצעת החוק שהגיש יו"ר הוועדה ח"כ יוני משריקי בנושא. בקופות ובמשרד האוצר טוענים כי נימוק מפורט ידרוש כוח אדם מקצועי, הרחבת שעות רופא, פיתוח מחשוב ולפיכך תקציב נוסף.

ח"כ משריקי הצביע על הנתון שעלה מבדיקת נציבות תלונות הציבור במשרד הבריאות על פיו כ-25% מהתלונות בסירוב הקופות לספק תרופות נמצאו מוצדקות. הוא הציע לחייב קופת חולים למסור תשובה בכתב, במקרה שאינה מאשרת את בקשת המבוטח ולחייבה לנמק את ההחלטה. "הדבר יאפשר למבוטח לשוב ולבחון האם התבחינים לקבלת השירות מתקיימים במצבו הרפואי של המטופל, האם יש טיפולים אחרים המתאימים עבורו בסל, או אם חסר מידע כלשהו לבקשה ורק מסיבה זו ניתנה הודעת סירוב מהקופה".

פלורה קוך-דוידוביץ', חוקרת במרכז המידע והמחקר של הכנסת, הדגישה כי שירותים מסוימים גם מתוך סל הבריאות מותנים באישור מוקדם וכי קיימים הבדלים בין הקופות אילו תרופות נדרשות באישור כזה. בנוסף, לא כל הקופות מפרסמות באתר האינטרנט שלהן אילו תרופות או בדיקות דורשות אישור כזה, למרות הוראות משרד הבריאות בעניין.

על פי הנתונים שהוצגו, בעוד שקופת חולים מאוחדת מעבירה למבוטח הודעת סירוב מנומקת בכתב, ההודעה ב"כללית" וב"לאומית" לא כוללת את הנימוק לדחייה וכדי לקבל אותו יש לפנות לרופא המטפל או למרפאה. ב"מכבי" השיבו שהודעת סירוב מנומקת ניתנת רק בתחום התרופות וכי מכתב הנימוק זמין למבוטחים באתר האישי של המבוטח.

סמנכ"ל קופות חולים במשרד הבריאות, ליאור ברק, אמר כי אין מדיניות אחידה בין הקופות האם בדיקת MRI או CT עדיפה, וזאת בשונה מתרופות שלרוב נבדק רק האם הן מופיעות בסל הבריאות. לדבריו, שיקול הדעת של הקופות לגבי בדיקות או טיפולים הוא רחב ושונה מקופה לקופה "כי יש מגוון אפשרויות בדיקות, טיפולים או תרופות גנריות, על בסיס הסכמים מיוחדים קודמים עם חברות התרופות ועוד. בכל מקרה, שירות, טיפול או תרופה שהמבוטח זכאי לה – הוא יקבל אותה וסביר שבעניין תרופות – הקופה תנמק את הסירוב".

כאמור, למעט קופת החולים מאוחדת שוועדת החריגים שלה מוציאה מכתב מסודר ומנומק, נציגי קופות החולים אמרו כי נימוק מפורט ידרוש כוח אדם מקצועי נוסף. גאיה עופר, רכזת בריאות באגף התקציבים של משרד האוצר, אמרה כי הגבלת החוק לתרופות לא תדרוש תקציב, אך הרחבתו לשירותים נוספים תדרוש הרחבת שעות רופא, פיתוח מחשוב וממילא גם תקציב נוסף.

נחמיה רובין המייצג ארגוני רופאים סיפר לחברי הוועדה כי מבוטח שסורב לבדיקת MRI קיבל מרופא מומחה תשובה: "אם אתן לך בדיקת MRI – המנהלים שלי לא ישאירו אותי בעבודה".